九江市职工大病统筹保险暂行办法
发布者: 发布时间:2012/12/28 阅读:140

九江市职工大病统筹保险暂行办法

   

根据《九江市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定,为保障大重病患者医疗需要,制定本办法。

一、大病统筹保险原则

()参加基本医疗保险的单位和职工原则上应参加大病统筹保险,参加大病统筹保险的单位和职工必须参加基本医疗保险。

    ()大病统筹保险主要是解决基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上大重病患者住院医疗费用。

    ()大病统筹保险费由用人单位与职工个人共同缴纳。

    ()大病统筹保险由各地医疗保险经办机构统一管理单独列帐、单独核算、单独管理。

    二、大病统筹保险费筹集基金

    ()用人单位以单位为整体,向医疗保险经办机构投保。

    ()大病统筹保险费每人每月5元,每年60元。其中职工个人每月缴纳3元,用人单位每月缴纳2元。

    ()下岗职工大病统筹保险费,由企业再就业服务中心负责缴纳。

    ()参加大病统筹保险后,不论何种原因终止保险关系时缴保险费不予退还。三、大病统筹保险基金支付使用

()参保职工发生超出基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额(25000)以上住院医疗费用,由大病统筹保险按照“分段计算、累加支付”原则支付,但个人仍要负担一定比例,职工个人负担比例如下:

医疗费用

大病统筹保险支付比例  ()

职工个人负担比例()

5万元以下

85

15

510万元

90

10

10万元以下

95

5

大病统筹保险最高支付限额为12万元。

()大病统筹保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准均按基本医疗保险的规定执行。

四、医疗费用结算办法

()市内住院医疗费用结算

参保职工在本市各定点医疗机构住院医疗费用,超出基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上部分,仍实行记帐结算。

个人自付部分,由患者与定点医院现金结算;记帐部分,由定点医院每月将住院分户表和住院费用结算表送医疗保险经办机构审核结算。

()外地住院医疗费用结算

转外地诊疗、常驻外地、异地安置人员所发生的住院医疗费用(含出差、探亲人员因急诊住院医疗费),需将有效医疗收据、转诊转院审批表、出差探亲证明、出院小结、住院医嘱复印件或计费清单等材料,由单位集中送医疗保险经办机构审核,每月报销一次。医疗保险经办机构先按基本医疗保险管理办法办理报销事宜,超过最高支付限额以上费用再按本办法审核报销。

()跨年度住院医疗费用结算

市内由大病统筹保险基金支付的住院医疗费用,各定点医院必须在每年1231日前输入计算机,送医疗保险经办机构审核报销,逾期不予办理。

五、大病统筹保险管理

()大病统筹保险施行之日始3个月内,用人单位以单位为整体参加本保险的,自参保之日起享受本保险待遇。

()超过上款规定时间参保的单位,缴费满6个月以后发生的医疗费方可享受本保险待遇。

()已参保单位中个别职工因故未及时参保,要求补办参保续的,缴费满12个月后发生的医疗费方可享受本保险待遇。

()参加大病统筹保险必须连续不间断缴费,欠缴2个月大病统筹保险费的,不享受本保险待遇。要求重新恢复大病统筹保险,缴费满6个月以后发生的医疗费方可享受本保险待遇。

()参保职工因病情需要转往外地住院治疗的,必须经定点医院批准办理转诊转院手续,转院率按基本医疗保险规定执行。本年度内外出复查病人,只需在医疗保险经办机构办理登记手续,无需再到定点医院办理转诊转院手续。其住院医疗费用按大病统筹支付比例予以结算。未办理转诊转院手续的医疗费用自理。

()本保险的管理按基本医疗保险有关政策规定执行。

()本办法实施后,随着社会经济发展,视大病统筹保险基金、支付水平,对本保险缴费标准、支付标准、最高支付限额进行调整。

六、其它

()各县(市、区、山)大病统筹保险参照此办法执行。

()本办法由医疗保险制度改革领导小组负责解释。

()本办法自二OO一年一月一日起施行。

 
 

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